ЗАЯВА
про приєднання електроустановки певної потужності
(типова форма)

Кому:

Оператор системи передачі/Оператор системи розподілу
(структурний підрозділ за місцем розташування електроустановок Замовника)

Керівник Оператора системи передачі/Оператора системи розподілу
(структурного підрозділу за місцем розташування електроустановок Замовника)

 

Від кого:

Найменування або П. І. Б. фізичної особи Замовника послуги з приєднання до електричних мереж

Код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку в паспорті)

Банківські реквізити Замовника

Назва, місце розташування та функціональне призначення об'єкта Замовника

 

Вихідні дані щодо параметрів електроустановок Замовника

Мета приєднання
(нове приєднання/зміна технічних параметрів)

Існуюча дозволена (приєднана) потужність відповідно до умов Договору про постачання (користування) електричної енергії (електричною енергією) (указати дату укладення та номер Договору)

Величина максимального розрахункового (прогнозного) навантаження з урахуванням існуючої дозволеної (приєднаної) потужності, кВт

Ступінь напруги в точці приєднання, кВ

Потужність:№ договорувід:

І категорія надійності електропостачання

ІІ категорія надійності електропостачання

ІІІ категорія надійності електропостачання

Прогнозна дата введення об'єкта Замовника в експлуатацію

Режим роботи електроустановок Замовника

Відомості щодо встановленої потужності електроопалювальних установок кухонних електроплит

Відомості щодо встановлення межі балансової належності
на території земельної ділянки Замовника
(ЗАПЕРЕЧУЮ/НЕ ЗАПЕРЕЧУЮ)

Інформація про бажання Замовника
здійснювати проектування лінійної частини приєднання (самостійно/Оператором системи розподілу)

Додаткова інформація, яка може бути надана Замовником за його згодою, у тому числі
про необхідність приєднання за тимчасовою схемою електрозабезпечення будівельних механізмів, варіанти (шляхи) обміну інформацією (отримання Договору про приєднання та технічних умов, технічне рішення до проектної документації тощо)

Відомості щодо необхідності встановлення
багатофункціонального приладу обліку електричної енергії (ТАК/НІ)

           Прошу надати послугу з приєднання електроустановок до електричних мереж та здійснити комплекс заходів з приєднання та підключення електроустановок до електричних мереж. Оплату отриманих послуг гарантую.

           До заяви додаються такі документи:
1. Ситуаційний план та викопіювання з топографо-геодезичного плану в масштабі 1:2000 із зазначенням місця розташування об'єкта (об'єктів) Замовника, земельної ділянки Замовника або прогнозної точки приєднання.
2. Копія документа, який підтверджує право власності чи користування цим об’єктом або копія витягу з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, або, за відсутністю об’єкта, копія документа, який підтверджує право власності чи користування земельною ділянкою або копію витягу з державного реєстру речових прав на нерухоме майно.
3. Копія паспорта або належним чином оформлена довіреність чи інший документ на право укладати та підписувати договір про приєднання.
4. ТЕО (за наявності).

Я даю згоду на обробку персональних даних

 

Перелік копій документів, що необхідно додати до заяви


Офіційний веб-сайт Міністерства енергетики та вугільної промисловості України

Офіційний веб-сайт Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері енергетики та комунальних послуг